眼睛重症肌無力的中醫治療

Abstrtact

概括性肌無力症（MG）是一種影響所有條狀肌肉的神經肌肉接頭自體免疫性疾病，導致肌力波動性無力。將MG視為具有不同臨床、血清學和遺傳特徵的亞型疾病至關重要，因為它有助於預測病情進展和制定治療計劃。本文將介紹三個較少見的MG亞型：抗MuSK抗體MG（MuSK MG）、非胸腺瘤晚發性MG（LOMG）和眼部MG（OMG）。

本文除了回顧文獻，主要從臨床角度出發，還將根據我們在過去10年間觀察到的近600名患者的經驗，闡述每個亞型的特點。MuSK MG是一種嚴重的疾病，主要侵犯咽部。它在女性和早發性患者中較為常見。高劑量皮質類固醇、硫唑嘌呤和近期的利妥昔單抗等治療方法使病情有所好轉，但患者通常需要較高維持劑量的免疫抑制劑。

50歲以上發病的LOMG在男性中較為常見，眼部起病較為普遍。抗AChR和抗肌鈦蛋白抗體的頻率很高。儘管在某些患者中病情可能嚴重，但對治療的反應通常非常良好。

OMG在男性中報告更為頻繁，而且病情的發病年齡較晚。約一半的患者體內存在抗AChR抗體。當症狀在2年內僅局限於眼肌時，病情轉化的可能性較小。通常低劑量皮質類固醇治療就足夠。

甲狀腺疾病是伴隨所有三個亞型最常見的自身免疫性疾病。

Acta Myol. 2020 Dec; 39(4): 345–352.

Myasthenia gravis: MuSK MG, late-onset MG and ocular MG

重症肌無力症的三個亞型

肌無力症（MG）是一種影響所有條狀肌肉的神經肌肉接頭自體免疫性疾病，導致肌力波動性無力。MG主要由抗乙醯膽鹼受體（AChR）抗體引起，極少數由抗肌特異性激酶（MuSK）抗體引起。對於無法檢測到任何抗體的患者（血清陰性MG，SN MG），通過更精細的技術可以發現抗AChR和抗MuSK抗體。抗LRP4抗體的臨床意義尚不清楚，這種抗體經常與同一患者體內的經典抗體共存。

將MG視為具有不同臨床、血清學和遺傳特徵的亞型疾病至關重要，因為它有助於預測病情進展和制定治療計劃。MG與10-15%的患者胸腺瘤有關。在無胸腺瘤的患者中，最大的亞型群體是年輕女性（年齡<50歲）並具有抗AChR抗體。晚發性MG（≥50歲）是一個日益重要的亞型。極少數的亞型是由抗MuSK抗原的抗體引起的。MG通常傾向於影響所有患者的眼球咽部肌肉和四肢肌肉。在一個小亞型中，它僅影響眼部肌肉。

本文將介紹三個較少見的MG亞型：抗MuSK抗體MG（MuSK MG）、晚發性MG（LOMG）和眼部MG（OMG）。在定義這些亞型時，特別注意區分全身性疾病和眼部疾病。除了回顧文獻，主要從臨床角度出發，還將根據我們在過去10年間觀察到的近600名患者的經驗，闡述每個亞型的特點。

本次回顧主要針對三個較少見的MG亞型：抗MuSK抗體MG（MuSK MG）、晚發性MG（LOMG）和眼部MG（OMG）。我們努力對這些亞型進行仔細定義，特別關注區分全身性和眼部疾病。除了回顧文獻，主要從臨床角度出發，還將分享我們在過去10年間觀察到的近600名患者的經驗，以說明每個亞型的特點。為了將我們對亞型的數據放入合適的背景中，有必要先描述我們的患者群。

MuSK MG是一種嚴重的疾病，主要侵犯咽部肌肉。它在女性和早發性患者中較為常見。高劑量皮質類固醇、硫唑嘌呤等治療方法使病情有所好轉，但患者通常需要較高維持劑量的免疫抑制劑。

晚發性MG（LOMG）以50歲以上發病為主，男性較為常見，眼部起病較普遍。抗AChR和抗肌鈦蛋白抗體的頻率很高。儘管在某些患者中病情可能嚴重，但對治療的反應通常非常良好。

眼部MG（OMG）在男性中報告更為頻繁，而且病情的發病年齡較晚。約一半的患者體內存在抗AChR抗體。當症狀在2年內僅局限於眼肌時，病情轉化的可能性較小。通常低劑量皮質類固醇治療就足夠。

總之，將MG視為具有不同臨床、血清學和遺傳特徵的亞型疾病至關重要，因為它有助於預測病情進展和制定治療計劃。了解這些亞型，尤其是較少見的亞型，對於更好地瞭解肌無力症患者的需要

眼部重症肌無力

單側眼瞼完全下垂早晨明顯好轉

眼部肌無力症（OMG）是指患者的症狀僅局限於眼部肌肉（上睑提肌和眼外肌），導致眼瞼下垂和雙視；眼輪匝肌弱度各異。在MG患者中，約有50%的患者在病發時受到眼部肌肉的影響。在這些患者中，約有一半的人出現全身性症狀，涉及非眼部肌肉，使得約四分之一的患者長時間或無限期地出現純眼部症狀[^44-46^]。全身化通常在一年內發生，大部分在2年內，2年後很少見[^44-46^]。全身化症狀在抗AChR陽性[^47,48^]和胸腺瘤相關MG患者中更容易出現[^49^]。純眼部MG在亞洲人尤其是青少年發病患者中更常見[^50^]。據報導，男性患者中更為頻繁[^51,52^]。主要在疾病的早期階段，自發性緩解平均發生在4-5年[^46,51^]。

當患者出現眼部症狀時，有幾個臨床線索使MG的診斷更加可能。單側眼瞼完全或幾乎完全下垂而瞳孔無變化、一側眼瞼下垂與另一側眼瞼下垂交替出現、早晨明顯好轉和出現緩解都強烈暗示MG的診斷。眼瞼下垂可以輕微。眼球運動受限通常不對稱，可模仿所有顱神經麻痺以及內核性眼肌麻痺。

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複視眼瞼下垂外斜視的鑑別診斷

診斷在約一半患者中存在的抗AChR抗體時較為容易。在MG患者中，長期純眼部症狀患者抗MuSK抗體極為罕見。當未檢測到抗體時，某些患者的診斷可能會變得困難。部分患者對抗膽鹼酯酶藥物可能無反應；另一方面，其他疾病如顱內腫瘤也可能呈現出積極的反應，通常需要進行顱磁共振成像以進行鑑別診斷[^47^]。在純眼部症狀患者中，重複神經刺激並不十分有用。單纖維EMG非常敏感，但要記住它並不特異於MG[^53^]。關於單纖維EMG還有一個需要注意的地方：在OMG患者中，肢體肌肉的異常並不意味著全身化[^54^]，全身性MG的診斷是臨床診斷。當一個眼部症狀患者的所有檢測都為陰性時，可能需要嘗試使用皮質類固醇。

在鑑別診斷中，必須考慮線粒體肌病（進行性外眼肌麻痺，PEO）。PEO並不具有雙視特徵；然而，眼瞼下垂可能是不對稱的，並且可能存在波動，使得與MG的鑑別診斷變得困難。眼咽肌肌肉萎縮通常是雙側的，並且至少在很長一段時間內不會出現眼球運動受限。先天性肌無力綜合徵通常在嬰兒期開始，那時排除MG就變得容易了。與甲狀腺眼病的區別可能很困難。在甲狀腺眼病中，眼瞼下垂罕見；內斜視（眼睛向內偏移）和下斜視（眼睛向下偏移）通常存在，因為限制肌肉的作用是內直肌和下直肌。因此，對於患有甲狀腺眼病的患者，眼瞼下垂和外斜視（眼睛向外偏移）暗示可能患有MG[^55^]。

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複視和眼瞼下垂治療

抗膽鹼酯酶藥物可為部分眼瞼下垂患者提供緩解症狀的治療，但對雙視並無多大幫助，因為無法達到精確的眼睛校正[^50^]。關於類固醇是否有益，一直存在爭議[^50^]。觀察性研究[^47^, ^56^]和一項涉及少量患者（11名患者）的臨床試驗[^57^]認為類固醇有效。接受免疫抑制劑治療的患者病情轉為全身性的可能性似乎較小。強調低劑量即可：每天約25毫克或隔日加倍劑量通常可達到藥物緩解。一個真正的擔憂是，當許多患者停用類固醇後，復發的情況可能出現，因此需要長期使用小劑量。也有主張使用高劑量靜脈注射甲基強的松[^58^]。已發現硫唑嘌呤和麥考酚酯對OMG有益[^50^]，而且OMG可能只需低於標準劑量。它們需要幾個月的時間才能發揮作用，因此通常作為輔助藥物使用。然而，對於特定患者，它們可以作為唯一的治療藥物使用。

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免疫球蛋白及胸腺切除治療

靜脈免疫球蛋白並不能改善症狀[^59^]。雖然有報告稱胸腺切除術對某些患者有益[^60^]，但通常認為OMG無需進行胸腺切除術，儘管在視頻胸腔鏡胸腺切除術出現後，一些中心可能已經修訂了他們的適應症。

對於雙視，眼罩可提供緩解；在眼球活動受限輕度的情況下，可以使用稜鏡；對於眼瞼下垂，可使用眼瞼支撐。極少數患者在經歷所有治療後仍無改善，症狀/體徵嚴重。對於這些病情長期穩定的患者，眼瞼整形術可能是一個不錯的選擇，但要注意在緩解眼瞼下垂後不要讓雙視變得更加困擾。