腦中風腦血管病病: 中風症狀, 中風原因, 中風前兆

中風或腦血管意外（CVA）是大腦灌流或血管的急性損害。約有85%的中風是缺血性的，其餘是出血性的。在本討論中，我們主要討論缺血性中風。在過去的幾十年中，中風的發病率和死亡率有所下降。中風是全球成人殘疾的主要原因。因此，及早識別並迅速治療中風以防止或減少發病率和死亡率是至關重要的。中風有許多原因。高血壓是缺血性中風的主要原因。在年輕人中，中風的原因包括血栓形成障礙、頸動脈剝離和非法藥物濫用等多種原因。在急性情況下，應進行快速的病史和檢查。由於“時間就是腦”，因此不要浪費任何時間。由於急性中風治療正在迅速發展，因此必須考慮對患者進行靜脈組織激活劑（IV tPA）治療，最多可達4.5小時，並對大血管閉塞的選定病例最多可達6小時進行機械栓塞切除術。最近的DAWN試驗表明，可以對選定的大血管閉塞病例擴展機械栓塞切除術的時間窗口，最多可達24小時。

中風原因

缺血性疾病可以進一步分為栓塞性、血栓性和小腦深部梗塞性中風。一般來說，中風的常見風險因素包括高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、心房顫動和藥物濫用。在所有風險因素中，高血壓是中風最常見的可修改風險因素。高血壓在非洲裔美國人中最為普遍，並且發生在較早的年齡。根據JNC8的建議，中風患者的推薦血壓目標應低於140/90mmHg。長期未能控制的高血壓會導致小血管中風，主要在內囊、丘腦、腦橋和小腦中發生。生活方式措施，如減重、限制鹽分攝入、多吃水果和蔬菜（如地中海飲食）有助於降低血壓。在初級預防中，每降低10mmHg的血壓，中風風險就減少1/3。美國有三分之一的成年人患有高低密度脂蛋白（LDL）膽固醇升高，導致腦內血管形成斑塊。最終，由於過多的斑塊積聚，血栓性中風發生。在老年人中，心臟栓塞性中風的風險增加，主要是由於心房顫動。其餘20%的中風是出血性的。出血性疾病的原因包括高血壓、動脈瘤破裂、動靜脈畸形、受非法藥物如可卡因影響的出血、出血性轉移、淀粉樣腦血管病和其他不明原因。

小腦深部梗塞性中風占所有缺血性中風的約20%，是由於小腦中動脈、椎動脈或基底核-細線狀血管的小支血管閉塞所致。小腦深部梗塞的典型原因包括微栓塞、血管炎或高血壓引起的纖維蛋白壞死、淀粉樣血管病和玻璃樣動脈硬化。

流行病學

中風是美國第五大死因。中風的發病率每年約為800,000人。中風是導致殘疾的主要原因。由於預期壽命的延長，女性的終生中風風險更高。全球每年至少有500萬人死於中風，數百萬其他人殘疾。

病理生理學

中風是大腦區域的缺血結果。主要是由於三磷酸腺苷（ATP）的產生不足和有氧機制的失敗，導致納+/鉀+ ATPase泵失效。缺血導致細胞去極化，導致鈣進入細胞、乳酸升高、酸中毒和自由基。細胞死亡增加谷氨酸，導致一系列化學物質的連鎖反應（興奮性毒性）。

病史和體檢中風症狀

醫生應該獲得的最重要的病史信息是症狀發作的時間或最後一次正常見狀的時間。這一點至關重要，因為它確定了是否有資格接受rtPA或針對中風的內視鏡干預。獲取其他重要信息，如動脈粥樣硬化和心血管疾病的危險因素、糖尿病、吸煙、心房顫動、藥物濫用、偏頭痛、癲癇、感染、創傷或懷孕等信息也很重要。

中風檢查是一種多人協同快速檢查。當工作人員獲取生命體徵、連接遙測並獲取靜脈通路時，醫生進行快速的神經學評估。通常會使用國家衛生研究院中風評分量表（NIHSS）來獲取基線評估。檢查必須快速，因為“時間就是腦”。應該檢查以下項目：

意識水平（警覺並反應、對有害刺激反應、昏迷...）
語言（流暢度、命名、理解、重複）
語言障礙（可能在病史中可察覺的口齒不清）
運動（通過執行旋前肌驅動測試可以發現輕微的手臂無力）
視野缺損
眼球運動異常（通常情況下，如果存在凝視偏好，眼睛會偏向損傷一側）
面部癱瘓（要求患者微笑）
協調運動失調（指向鼻子）
通過良好的病史和體檢，我們可以定位中風的部位。有各種各樣的中風綜合征。

中風類型

腦中風有不同的類型，根據受影響的血管和區域，可以區分為以下幾種：

前大腦動脈（ACA）梗塞

前大腦動脈領域有重要的血流支持，因此純粹的ACA梗塞很少見。ACA分佈主要涉及布洛卡區（Broca's area）、主要運動區、主要感覺區和前額葉皮質。因此，患者可能出現運動性失語、人格問題，以及對側腿部的無力和麻木。手和面部通常不受影響。

中大腦動脈（MCA）梗塞

MCA有主幹（M1）並分為兩個M2分支。M1（水平分支）供應基底核，而M2（Sylvian分支）供應部分頂葉、額葉和顳葉。由於MCA供應範圍廣泛，極為重要的是排除MCA阻塞。MCA綜合症導致對側手臂和面部的麻木和無力，視線偏向受影響的一側。左側病變導致失語，右側病變導致忽視症。

後大腦動脈（PCA）梗塞

PCA主要供應枕葉、丘腦和部分顳葉。PCA梗塞的經典表現是同名視野缺損（homonymous hemianopsia）。除此之外，當深層PCA受損時，還可能出現嗜睡、認知問題和半感覺喪失。有時，遠端PCA的雙側梗塞會導致皮層失明，患者對此不自知並否認（這稱為Anton-Babinski綜合症）。

小腦梗塞

患有小腦梗塞的患者通常表現為共濟失調、發音困難、噁心、嘔吐和眩暈。

小梗塞是由於小血管阻塞引起的，可能表現為純粹的運動性、純粹的感覺性或協調運動障礙性偏癱。通常情況下，這些梗塞不會影響記憶、認知、意識水平或言語功能。

腦中風的評估可以使用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）來量化，該量表包括以下方面的評估：

視覺功能
意識水平
感覺和忽視
運動功能
小腦功能
語言
高分數表明近端血管阻塞的可能性。

評估的初始工作涉及穩定患者的氣道、呼吸和循環（ABC）。然後進行迅速而簡明的病史和體檢，同時給患者建立靜脈通道，進行心電監測並抽取實驗室樣本。患者應該接受立即的非對比頭部電腦斷層掃描（CT），或者進行頭部CT、CT血管造影和灌注影像的綜合檢查。 "時間就是腦"，所以我們不應浪費任何時間。理想情況下，在進行影像檢查的同時，應準備rtPA（組織型纖維蛋白溶解劑），並在非對比頭部CT可以視覺化並排除出血後，根據風險和益處進行rtPA治療，並排除rtPA的禁忌症。時間至關重要，只有在4.5小時內完成所有所需的研究的患者才有資格接受可能挽救生命的溶栓治療。在靜脈注射rtPA後，應檢查CT血管造影，以確定患者是否適合進行血管內治療。

中風管理

中風前殘疾最小化

在處理中風時，最初的殘疾狀況通常會影響患者的康復。因此，最好的情況是在中風發生前盡量減少患者的殘疾情況。

內頸動脈閉塞或近端MCANIHSS≥6的致因

中風的致因可以是內頸動脈的閉塞或MCANIHSS（改良中風危險評估工具）得分大於或等於6。這些情況可能會增加中風的風險。

令人安心的非對比頭部CT [阿爾伯塔中風計畫早期電腦斷層檢查分數（ASPECT）得分大於或等於6]

對於中風患者，進行非對比頭部CT檢查是一個重要的步驟，ASPECT得分大於或等於6表示腦部影像正常，這是一個安心的指標。

如果患者在上一次知道正常狀態後的6小時內能夠接受治療，則應儘早進行治療。

早期治療對中風的結果至關重要。如果患者能夠在上一次正常狀態的最後6小時內接受治療，則應盡早進行治療。

纖溶療法後的重要潛在併發症是出血轉化

纖溶療法是一種用於治療中風的方法，但其潛在併發症之一是出血轉化。出血轉化分為出血性梗塞和實質性血腫，每種都有2個子類別。預測此併發症發生的因素包括梗塞面積增加、梗塞位置、心房顫動、腦栓塞、急性高血糖、低血小板計數和循環不良。

中風發作後24-48小時內建議使用阿司匹林。對於接受IV tPA治療的患者，可以延遲24小時後再給予。單一/雙重抗血小板治療不是接受rtPA治療的禁忌症。

何時開始對心房顫動患者進行抗凝治療總是一個難題。通常，它取決於多種因素，如中風的大小和其他合併症。通常情況下，如果中風較小或中等且無出血，則會在7-14天內開始抗凝治療。有時候，中風後會出現小的出血轉化，這種情況下最好等待幾周再開始抗凝治療，這不會增加中風再發的風險。

對於有明顯殘疾的患者，應該獲得物理治療和職業治療的諮詢。同樣，如果吞嚥和言語困擾，則應該獲得言語/吞嚥諮詢。所有患者應該在出院後與他們的初級醫療提供者和神經科醫生安排隨訪。對於有症狀和明顯的頸動脈狹窄，應該轉介到血管或神經外科進一步評估。

患者的合併症必須得到處理，應避免高熱。氧氣補充建議在氧飽和度低於94%時使用。低血糖和高血糖都需要得到處理，因為它們可能影響結果。中風後可能會出現明顯的腦水腫，因此對於精神狀態改變的患者應進行頭部CT掃描。甘露醇可用於降低腦內水腫，但沒有證據支持常規使用類固醇。有時會使用患者體位、高滲透壓療法、過度通氣和巴比妥酸鎮靜以降低顱內水腫。

在中風的前幾天約有15%的患者會出現癲癇。那些患有慢性癲癇的人需要治療。

中風鑒別診斷

中風的鑒別診斷是廣泛的，可能包括類似中風的情況，如：

短暫性缺血發作（TIA）
低血糖
低鈉血症
偏癱性偏頭痛
腦炎
腦膿腫
腦腫瘤
昏厥
轉化障礙

預後

中風繼續帶來高的發病率和死亡率。中風的一年存活率從60%到80%不等。對於那些倖存下來的人，康復需要較長的時間，再次中風的風險也較高。大多數中風後的患者仍然有殘疾或部分神經功能缺陷，無法參加工作。

併發症

中風後的併發症包括中風擴展或出血轉化導致神經狀態惡化，以及與長時間臥床和住院有關的多種其他併發症。根據一項多中心研究，在中風急性階段的併發症發生率如下：

再發中風 - 9%
癲癇發作 - 3%
尿路感染 - 24%
肺炎 - 22%
壓瘡 - 21%
深靜脈血栓形成 - 2%
肺栓塞 - 1%
抑郁症 - 16%
焦慮症 - 14%

預防中風

不論是初級還是次級，都是治療的主要目標。應早期識別高風險患者，並就生活方式的改變以及合併症的控制進行諮詢，以防止這種破壞性結局。增加患者腦血管事故風險的條件包括未控制的糖尿病、未控制的高血壓、尼古丁濫用和心房顫動。這些是最常見和高流行的疾病，但其他疾病也與血管病變相關，如血管炎和某些自體免疫疾病。初級保健和專科提供者必須認真識別這些患者，並提供針對基礎疾病的專注諮詢和積極治療以防止這種結果的發生。

美國中風協會建議使用ACT FAST縮寫來識別中風早期症狀。它們包括：