暫時性腦缺血發作（Transient Ischemic Attack, TIA）的深入解析

暫時性腦缺血發作（TIA）是一種醫療緊急情況。它定義為由於局部大腦、脊髓或視網膜缺血所導致的暫時性神經功能障礙，而沒有急性梗死或組織損傷。TIA的評估應急迫進行，包括影像學和實驗室研究，以降低後續中風的風險。立即開始多模態治療干預。針對具體的病因進行管理尤為重要。這樣的治療方案至少可以將再次中風或未來TIA的風險降低80%。

導言：緊急醫療下的TIA

介紹：TIA的緊急性

流行病學：TIA的發病率與盛行率

最後更新時間：2023年7月17日

作者：Kiran K. Panuganti; Prasanna Tadi; Forshing Lui

導言：緊急醫療下的TIA

目標：

描述TIA的病理生理學。
回顧對TIA患者的評估。
總結TIA的治療選項。
強調加強跨專業團隊協作的重要性，以確保對TIA進行適當的評估和管理。

介紹：TIA的緊急性

TIA是醫學上的緊急情況，其定義為由於局部大腦、脊髓或視網膜缺血導致的暫時性神經功能障礙，並無急性梗死或組織損傷。TIA的定義已從基於時間的轉變為基於組織的。TIA通常持續不到一小時，更多時候是幾分鐘。TIA可以被視為即將發生缺血性中風的嚴重警告；在暫時性腦缺血發作後的首48小時內，風險最高。區分TIA和其他模仿狀況非常重要。TIA通常與局部神經功能缺損和/或語言障礙有關，這些症狀發生在由於潛在腦血管疾病的血管領域。其始終突然發作。應急迫進行TIA的評估，包括影像學和實驗室研究，以降低後續中風的風險。立即開始多模態治療干預。這些將包括積極治療血壓、高劑量他汀類藥物、抗血小板治療、血糖控制、飲食和運動。針對具體的病因進行管理尤為重要。

病因：TIA的分類與風險因子

TIA亞型根據病理生理機制進行分類，與缺血性中風亞型相似。它們包括大動脈粥樣硬化、心源性栓塞、小血管（漏斗）病變、隱源性以及不常見的亞型，例如血管解剖、血管炎等。所有TIA的共同風險因素包括糖尿病、高血壓、年齡、吸煙、肥胖、酗酒、不健康飲食、心理社會壓力和缺乏規律體育活動。既往中風或TIA的病史將大大增加後續再次中風或TIA的風險。在所有風險因素中，高血壓對個體和群體而言是最重要的。

流行病學：TIA的發病率與盛行率

由於其他模仿疾病，TIA在人群中的發病率難以估計，但美國的TIA發病率可能每年約為50萬例，美國人口中的估計率約為每1000人1.1例。在美國成年人中，TIA的總體盛行率約為2%。有研究表明，有先前中風病史的人中風發生率增加。

病理生理學：TIA的生理機制

TIA的病理生理學取決於亞型，如下所述。共同的問題是供應該特定動脈的大腦區域的動脈血流暫時中斷。

大動脈粥樣硬化。這可能是顱內或顱外粥樣硬化。其機制可能是動脈狹窄部位遠端的血流不足，或動脈到動脈的栓塞，後者實際上是更常見的機制。
小血管缺血性疾病。潛在病理學是脂蛋白水化作用或小血管動脈硬化。最常見的風險因素是高血壓，其次是糖尿病和年齡。
心源性栓塞。心房中的血栓，最常見於左心房，由於心房顫動。
隱源性。這通常是沒有任何可識別的大動脈粥樣硬化或心源性栓塞來源的皮質型缺血。最近，它通常被稱為ESUS（未知來源的栓塞性中風）。
其他不常見的原因，如動脈解剖或高凝血狀態。

臨床症狀與體檢

TIA的症狀通常在患者就醫時已消失。病史應包括發病的起始、持續時間、完整的神經症狀、相關症狀，以及任何加劇或緩解因素。體檢應著重於識別局部神經功能缺損和語言障礙，這些是TIA患者最常見的首發症狀。

評估目標

TIA的評估目標包括：

證明症狀的血管起源，這意味著要找到低灌流和/或急性梗塞的證據，或識別出假定的來源，如大血管狹窄。
排除非缺血性起源的替代可能性。
確定潛在的血管機制，以便選擇最佳的TIA或中風二級預防療法。

評估方法

建議在症狀發作後24小時內進行神經影像學檢查，優先考慮MRI和弥散加權成像。如果不能進行MRI，則建議使用帶CT血管造影的頭部CT。此外，應使用頸動脈超聲波/經顱多普勒超聲波、磁共振血管造影或CT血管造影來評估患者的頸腦血管。

TIA的評估與治療目標

TIA評估目標

TIA的評估目標非常關鍵，包括：

證明症狀的血管起源：這意味著找到低灌流和/或急性梗塞的證據，或確定潛在的來源如大血管狹窄。
排除非缺血性原因：這是確保診斷準確性的關鍵步驟。
確定潛在的血管機制：例如大血管粥樣硬化、心源性栓塞、小血管湖泊型等，這有助於選擇最佳的二級預防治療。
確定預後分類：這有助於預測未來的風險並制定相應的管理計劃。

評估方法

根據2009年AHA/ASA指南，應在症狀發作後24小時內進行神經影像學檢查。MRI和弥散加權成像是首選的檢查方式。如果MRI無法進行，建議進行帶CT血管造影的頭部CT。此外，還應使用頸動脈超聲波/經顱多普勒超聲波、磁共振血管造影或CT血管造影來評估患者的頸腦血管。在適合進行頸動脈內膜切除術的患者中，應在症狀發作後1週內進行頸動脈影像學檢查。此外，應進行心臟評估，包括ECG、心臟超聲（TEE/TTE），以尋找心源性栓塞的來源。

ABCD2評分

ABCD2評分在預測TIA或中風的後續風險中非常重要。該評分包括年齡、血壓、臨床症狀、持續時間和糖尿病等因素。例如，年齡超過60歲得1分，首次評估血壓大於等於140/90毫米汞柱得1分，臨床症狀包括發作時的局部無力（2分）或無無力的言語障礙（1分），持續時間超過60分鐘（2分），10至59分鐘（1分），糖尿病（1分）。

TIA的治療與管理

TIA治療的主要目標

TIA治療的主要目標是降低後續中風或TIA的風險。TIA後的早期治療能顯著降低早期中風的風險。TIA後3個月內的中風風險約為20%，其中約50%的中風發生在最初發作後的前2天。因此，在TIA患者就診時評估血管狀態和檢查心房顫動至關重要。

TIA的綜合治療方法

近年來的研究已經證實了迅速評估和治療以及多種療法的重要性。英國的EXPRESS研究顯示，早期介入相比常規治療可減少80%的中風風險。Hackam等人於2007年的一項綜合分析表明，飲食、運動、抗血小板藥物、他汀類藥物和降壓藥物的組合治療可減少80-90%的後續中風風險。

中國的CHANCE試驗和多國的POINTE試驗也證實了阿司匹林和氯吡格雷的雙重抗血小板治療，持續3周至1個月，隨後轉為單一抗血小板藥物治療，是最佳的抗血小板治療方案。

根據TIA潛在病因的治療

治療的另一部分取決於TIA的潛在病因。對於有症狀的頸動脈內狹窄（70％或更高）的患者，建議進行血管重建。頸動脈內膜切除術與血管內介入和支架置入相比，可能有輕微的風險收益比優勢。對於50-69％狹窄的患者是否進行手術，更多地取決於外科醫生的併發症率，鑑於積極醫療治療的效果顯著提高。SAPPRIS試驗顯示，對於70-99％狹窄的顱內主要動脈施行的Wingspan支架置入術，並不優於單獨的積極醫療治療。

對於有心房顫動或其他心源性栓塞來源的TIA患者，指示使用口服抗凝劑。

鑒別診斷

TIA的鑒別診斷應包括頸動脈解離、腦膜炎、腦膜炎球菌性腦膜炎、多發性硬化症、缺血性中風、出血性中風、蜘蛛膜下出血和晕厥等。

風險分層評分

為幫助醫生管理TIA患者，已開發了多種風險分層評分。其中廣泛使用的是ABCD2評分：

A = 年齡超過60歲 / 得分1
B = 收縮壓>140或舒張壓>90 / 得分1
C = 臨床特徵：
- 言語障礙而無無力 / 得分1
- 有/無言語障礙的無力 / 得分2
D = 持續時間：
- 超過60分鐘 / 得分2
- 10-59分鐘 / 得分1
D = 糖尿病 / 得分1

患者的ABCD2評分為6-7時，其在48小時內中風的風險為8％；評分低於4時，則48小時內中風的風險為1％。對於評分較低的患者，仍應進行迅速評估和管理。

Reference

Gennai S, Giordano-Orsini G, Lefour S, Cuisenier P. [Transient Ischemic Attack: Limits and challenges of early management]. Presse Med. 2018 Nov-Dec;47(11-12 Pt 1):934-937. [PubMed]

Yousufuddin M, Young N, Shultz J, Doyle T, Fuerstenberg KM, Jensen K, Arumaithurai K, Murad MH. Predictors of Recurrent Hospitalizations and the Importance of These Hospitalizations for Subsequent Mortality After Incident Transient Ischemic Attack. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2019 Jan;28(1):167-174. [PubMed]

Kim J, Thrift AG. A Promising Skills-Based Intervention to Reduce Blood Pressure in Individuals With Stroke and Transient Ischemic Attack. JAMA Neurol. 2019 Jan 01;76(1):13-14. [PubMed]

Navis A, Garcia-Santibanez R, Skliut M. Epidemiology and Outcomes of Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack in the Adult and Geriatric Population. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2019 Jan;28(1):84-89. [PubMed]

Cereda CW, Olivot JM. Emergency Department (ED) Triage for Transient Ischemic Attack (TIA). Curr Atheroscler Rep. 2018 Sep 25;20(11):56. [PubMed]

Liu L, Ding J, Leng X, Pu Y, Huang LA, Xu A, Wong KSL, Wang X, Wang Y. Guidelines for evaluation and management of cerebral collateral circulation in ischaemic stroke 2017. Stroke Vasc Neurol. 2018 Sep;3(3):117-130. [PMC free article] [PubMed]

Bibok MB, Votova K, Balshaw RF, Penn M, Lesperance ML, Harris DR, Sedgwick C, Nealis M, Farrell B, Mathieson JR, Penn AM. Retrospective evaluation of a clinical decision support tool for effective computed tomography angiography utilization in urgent brain imaging of suspected TIA/minor stroke in the emergency department. CJEM. 2019 May;21(3):343-351. [PubMed]

Johnston SC, Nguyen-Huynh MN, Schwarz ME, Fuller K, Williams CE, Josephson SA, Hankey GJ, Hart RG, Levine SR, Biller J, Brown RD, Sacco RL, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Bogousslavsky J, Caplan LR, van Gijn J, Algra A, Rothwell PM, Adams HP, Albers GW. National Stroke Association guidelines for the management of transient ischemic attacks. Ann Neurol. 2006 Sep;60(3):301-13. [PubMed]

Cutting S, Regan E, Lee VH, Prabhakaran S. High ABCD2 Scores and In-Hospital Interventions following Transient Ischemic Attack. Cerebrovasc Dis Extra. 2016;6(3):76-83. [PMC free article] [PubMed]

10.

Bath PM, Woodhouse LJ, Appleton JP, Beridze M, Christensen H, Dineen RA, Flaherty K, Duley L, England TJ, Havard D, Heptinstall S, James M, Kasonde C, Krishnan K, Markus HS, Montgomery AA, Pocock S, Randall M, Ranta A, Robinson TG, Scutt P, Venables GS, Sprigg N. Triple versus guideline antiplatelet therapy to prevent recurrence after acute ischaemic stroke or transient ischaemic attack: the TARDIS RCT. Health Technol Assess. 2018 Aug;22(48):1-76. [PMC free article] [PubMed]

11.

Boulanger JM, Lindsay MP, Gubitz G, Smith EE, Stotts G, Foley N, Bhogal S, Boyle K, Braun L, Goddard T, Heran M, Kanya-Forster N, Lang E, Lavoie P, McClelland M, O'Kelly C, Pageau P, Pettersen J, Purvis H, Shamy M, Tampieri D, vanAdel B, Verbeek R, Blacquiere D, Casaubon L, Ferguson D, Hegedus Y, Jacquin GJ, Kelly M, Kamal N, Linkewich B, Lum C, Mann B, Milot G, Newcommon N, Poirier P, Simpkin W, Snieder E, Trivedi A, Whelan R, Eustace M, Smitko E, Butcher K. Canadian Stroke Best Practice Recommendations for Acute Stroke Management: Prehospital, Emergency Department, and Acute Inpatient Stroke Care, 6th Edition, Update 2018. Int J Stroke. 2018 Dec;13(9):949-984. [PubMed]

12.

Ranta A, Dovey S, Gommans J, Tilyard M, Weatherall M. Impact of General Practitioner Transient Ischemic Attack Training on 90-Day Stroke Outcomes: Secondary Analysis of a Cluster Randomized Controlled Trial. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018 Jul;27(7):2014-2018. [PubMed]

13.

Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, Marquardt L, Geraghty O, Redgrave JN, Lovelock CE, Binney LE, Bull LM, Cuthbertson FC, Welch SJ, Bosch S, Alexander FC, Silver LE, Gutnikov SA, Mehta Z., Early use of Existing Preventive Strategies for Stroke (EXPRESS) study. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet. 2007 Oct 20;370(9596):1432-42. [PubMed]

14.

Hackam DG, Spence JD. Combining multiple approaches for the secondary prevention of vascular events after stroke: a quantitative modeling study. Stroke. 2007 Jun;38(6):1881-5. [PubMed]

15.

Wang Y, Johnston SC, Wang Y. Clopidogrel with aspirin in minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2013 Oct 03;369(14):1376-7. [PubMed]

16.

Johnston SC, Easton JD, Farrant M, Barsan W, Conwit RA, Elm JJ, Kim AS, Lindblad AS, Palesch YY., Clinical Research Collaboration, Neurological Emergencies Treatment Trials Network, and the POINT Investigators. Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. N Engl J Med. 2018 Jul 19;379(3):215-225. [PMC free article] [PubMed]

17.

Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, Turan TN, Fiorella D, Lane BF, Janis LS, Lutsep HL, Barnwell SL, Waters MF, Hoh BL, Hourihane JM, Levy EI, Alexandrov AV, Harrigan MR, Chiu D, Klucznik RP, Clark JM, McDougall CG, Johnson MD, Pride GL, Torbey MT, Zaidat OO, Rumboldt Z, Cloft HJ., SAMMPRIS Trial Investigators. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):993-1003. [PMC free article] [PubMed]

18.

Clare CS. Role of the nurse in stroke rehabilitation. Nurs Stand. 2018 Oct 01;33(7):59-66. [PubMed]

19.

Basaraba JE, Picard M, George-Phillips K, Mysak T. Pharmacists as Care Providers for Stroke Patients: A Systematic Review. Can J Neurol Sci. 2018 Jan;45(1):49-55. [PubMed]